Qualità Totale Medicina

Mappe Cognitive, Compliance e Covid19

25 May 2020

di Massimo BALDUCCI

Sembrano maturare i tempi in cui si possono /debbono tirare le prime conclusioni sulle modalità con cui è stata affrontata l’emergenza determinata dal Covid19.

In queste prime considerazioni emerge che l’impatto del virus corona e della conseguente Covid19 è stato meno virulento di quanto non potesse sembrare all’inizio della pandemia. Una decisione del tribunale amministrativo della Bassa Sassonia annulla senza possibilità di ricorso l’obbligo imposto dal governo federale di essere sottoposti a quarantena perché la quantità di casi sulla popolazione mondiale non giustifica questi provvedimenti (1).


Le casualties imputate al Covid19 probabilmente vanno riconsiderate sulla semplice osservazione che i decessi che negli ultimi anni erano causati da alcune patologie (respiratorie, circolatorie, cardiologiche) sono diminuite pesantemente o sono addirittura scomparse. Dati della stessa organizzazione mondiale della sanità dimostrano che i decessi per malaria, cancro etc. sono molto maggiori di quelli attribuiti, a ragione o a torto, al Covid19.

Indubbiamente in alcuni paesi e in particolare in Italia l’impatto iniziale della pandemia è stato dirompente. Gli ospedali si sono presto trovati debordati dalle urgenze dovute al Covid19 e le terapie intensive sono andate in tilt. È oramai assodato che là dove la medicina di base del territorio funziona bene questo impatto traumatizzante sulle strutture ospedaliere non c’è stato. Il caso più evidente è quello tedesco(2). I medici territoriali tedeschi non hanno mai smesso di visitare a domicilio i pazienti. Così facendo, anche se non sono riusciti a curare la causa delle patologie, sono riusciti a minimizzare i sintomi delle stesse rendendo di fatto inutili i ricoveri in ospedale.

La domanda che ci vogliamo porre qui è leggermente diversa. Qui vogliamo chiederci: “è possibile che la reazione sistemica, dell’intero paese Italia, alla emergenza Covid19 sia dovuta al fatto che l’immagine della crisi non è stata una immagine generale ma si è presa come immagine della crisi generale solo l’immagine parziale che avevano i medici ospedalieri?”.
Nelle scienze umane uno dei problemi di fondo è dato dai determinanti del comportamento umano. Che cosa causa un certo comportamento? Questi determinanti possono essere diversi: l’istinto, la tradizione, i valori etc. Varie scuole sottolineano l’importanza dell’uno o dell’altro di questi determinanti. Tra questi determinanti ve ne è sicuramente uno che, anche se non unico, è sicuramente molto importante: l’immagine che l’attore ha del suo ambiente e del problema che deve affrontare. Questa immagine viene definita nelle scienze umane in vari modi: Luhmann la definisce come Umweltdefinition (definizione ambientale). Oggi è molto comune l’utilizzo del concetto di “mappa cognitiva”, anche tale concetto è stato messo a punto molto prima di quello di Umweltdefinition. Senza approfondire eccessivamente la tematica è evidente che sarò portato ad affrontare il problema in maniera diversa a seconda delle immagini diverse che posso avere del problema.

Qui vogliamo avanzare l’ipotesi che la reazione di alcuni paesi e segnatamente dell’Italia alla emergenza Covid19 sia stata determinata in grande misura dal fatto che non si disponeva di dati relativi all’intero sistema paese ma si avevano solo le reazioni dei medici ospedalieri e, in particolare, dei reparti di terapia intensiva.
La debolezza della medicina del territorio non ha, quindi, solo determinato la crisi del sistema ospedaliero ma ha avuto un ulteriore effetto moltiplicatore della crisi: l’immagine che i medici ospedalieri hanno della emergenza, dal loro osservatorio limitato, è diventata l’immagine su cui si è basata la risposta non solo ai problemi dell’ospedale ma ai problemi dell’intero paese.

Qui le tecniche della compliance e del total quality management non possono essere dimenticate. Ishikawa ci ha insegnato da tempo che nessun fenomeno ha una sola causa. I suoi diagrammi aiutano a visualizzare la multi causalità dei fenomeni.
Nella ristorazione di altissimo livello esiste una prassi considerata irrinunciabile. Il personale di sala (sostanzialmente le cameriere e i camerieri) periodicamente deve passare alcuni giorni in cucina e il personale di cucina (cuochi, aiuti cuochi e lavapiatti) deve passare periodicamente alcuni giorni a servire in sala. Questo per garantire che a tutti sia chiaro l’intero processo della produzione del servizio.
La produzione degli elettrodomestici bianchi Miele è caratterizzata dal fatto che gli addetti alla catena devono cambiare la loro mansione ad intervalli regolari. La Miele è nota per realizzare elettrodomestici indistruttibili.
L’auditor di qualità e il nostro compliance officer non dovrebbero, durante le loro visite, limitarsi a verificare se i vari operatori siano consapevoli di quali compiti sono responsabili secondo “il manuale della qualità”. Essi dovrebbero anche verificare se i vari operatori sono consapevoli dell’intero processo lavorativo e del ruolo che, in questo processo, giuoca la funzione che sono chiamati a svolgere.

Non è probabilmente un caso se nei sistemi dove gli ospedali non sono stati debordati dai casi di Covid19 perché la medicina territoriale ha saputo fare da filtro, la distinzione tra medico ospedaliero e medico del territorio non esiste. Ogni medico (con l’esclusione parziale degli anestesisti) è un professionista a tutto tondo che esercita la sua professione sul territorio e, alcune ore alla settimana, in ospedale. In ospedale dove comunque si reca tutte le mattine e tutte le sere a visitare i suoi pazienti temporaneamente ricoverati perché nel loro domicilio non sarebbe stato possibile fornire loro le cure necessarie per la complessità tecnica che queste cure richiedono.
Una piccola nota in chiusura sulla storia dell’ospedale. Originariamente l’ospedale era concepito come un luogo sano e pulito dove ricoverare temporaneamente degli individui che, indeboliti da una qualche patologia, abitavano in residenze fatiscenti. Gli appartenenti ai ceti abbienti non avevano bisogno di essere ricoverati in ospedale: si facevano curare a casa. La cesura è avvenuta tra gli anni 70 e l’inizio di questo secolo. Papa Paolo VI, il maresciallo Tito e il caudillo Francisco Franco si sono fatti curare (Paolo VI persino operare alla prostata) nelle loro residenze. Giovanni Paolo II è stato curato all’ospedale Gemelli di Roma.

In Italia abbiamo gestito questo passaggio in maniera estrema: separando nettamente il medico del territorio dall’ospedale. Le tecniche della qualità e della compliance ci dicono che dobbiamo rimarginare questa frattura e ricomporre i frantumi.

 


Per approfondimenti e normative, consultare i seguenti link e/o riferimenti:

(1)   Niedersächsisches Oberverwaltungsgericht

(2)  M. Balducci, C’è un giudice in Germania. Le misure anti Covid devono essere proporzionate…, in Formiche

Ishikawa, Kaoru (1968). Guide to Quality Control. Tokyo: JUSE

Niklas Luhmann, Zweckbegriff und Systemrationalitaet, prima edizione Tuebingen, Mohr, 1978, ora Suhrkampf

Edward C. Tolman, Cognitive maps in rats and men, in Psychological Review, vol. 55, n. 4, July 1948, pp. 189–208, .



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